Hospice Het Alteveer Assen

Aanmeld- en/of machtigingsformulier Stichting Vrienden van Stichting Hospice Noord- en Midden Drenthe te Assen.

Ondergetekende wordt Vriend van het hospice:

(Svp selecteren welke mogelijkheid voor u van toepassing is)

Voor € 25,- per jaar (minimum)

Voor per jaar (ander bedrag)

Ik stort eenmalig een gift van € op rekeningnummer
NL31 INGB 0004 9171 68

Ik ontvang graag informatie over de mogelijkheden van schenking via:

een overeenkomst voor periodieke giften (formulier van de belastingdienst) of
een akte van schenking bij de notaris

Ik machtig de Stichting Vrienden van Stichting Hospice Noord- en Midden Drenthe te Assen tot wederopzegging om met ingang van (graag een datum invullen) eenmaal per jaar een bedrag van ten minste € 25 te incasseren van het door u hieronder in te vullen rekeningnummer

Rekeningnummer

Ten name van

Bedrag

Uw naam *

Straat en huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

E-mail *